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胃がん検診・大腸がん検診へのお申し込みは、こちらのページで承っております。
必要事項をご入力の上、「確認画面に進む」ボタンを押してください。

※募集期間(毎月1日〜10日)終了後、2週間程度でご案内をご自宅へ郵送いたします。
* 印は、必須項目です。
※英数字は、全て半角で入力してください。

希望する検診 *
(複数選択可)
胃がん検診  大腸がん検診
胃がん検診
希望日・会場
胃がん検診を希望の場合は、選択してください。
※検診は、いずれも午前中となります。(時間の指定はできません)
第1希望(必須)

第2希望(任意)
氏名 *  名  例)世田谷 太郎
フリガナ *  名  例)セタガヤ タロウ
性別 * 男性  女性
生年月日 *
郵便番号 -  例)154-0024 ※入力すると、住所が自動入力されます。
住所 *  例)東京都世田谷区三軒茶屋
 例)2-53-16 マンション603号室
電話番号 *
いずれか、または両方ご入力ください。
自宅 - -  例)03-3410-9101
携帯 - -  例)090-1234-5678
メールアドレス *  例)info@setagayaku-hokencenter.or.jp

   
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